專家筆談 | 基于ICF的兒童語言康復(fù)體系構(gòu)建
語言是一種作為社會交際工具的符號系統(tǒng)，也是促進兒童開展社會行為和發(fā)展智力的重要媒介。普通兒童語言功能的發(fā)展經(jīng)歷了從低到高的階段，5～6歲兒童已基本掌握完整的語法系統(tǒng)。部分兒童由于智力障礙、聽力損失或腦損傷等原因，往往會存在言語語言障礙。根據(jù)國外言語語言障礙患病率較低水平3%推算，我國0～14歲言語語言障礙兒童達676.74萬人。
發(fā)展公平而有質(zhì)量的教育，實施健康中國戰(zhàn)略是2018年國務(wù)院落實《政府工作報告》中的兩大重點工作內(nèi)容。兒童語言障礙對有質(zhì)量的教育和健康中國帶來了挑戰(zhàn)，若缺乏良好的教育策略和康復(fù)方法，則會影響兒童的正常學(xué)習(xí)甚至整個家庭生活，進一步影響健康中國戰(zhàn)略的實施。為此，借鑒國內(nèi)外先進理念為語言障礙兒童提供全面的服務(wù)非常必要?！秶H功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning，disability and health，ICF）由世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布，從人的生理、心理和社會等多角度提出了全面健康的理念。
1、ICF理念和框架簡介
為系統(tǒng)解決殘疾人融入社會的問題，2001年5月22日，所有191個WHO成員國在第54屆世界衛(wèi)生大會上一致通過了《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF），從殘疾人融入社會的角度出發(fā)，對個人的健康狀態(tài)進行了全面分類，符合“生物-心理-社會”的健康理念。該模式提出，身體結(jié)構(gòu)、功能、活動與參與、環(huán)境因素、個人因素是相互影響的關(guān)系，各項目之間是雙向作用的多維度模式，其中身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動與參與屬于人體功能，環(huán)境因素和個人因素屬于背景性因素，如圖1所示。整個系統(tǒng)結(jié)構(gòu)齊全，內(nèi)容完整，使用字母進行編號。其中b（body functions）代表身體功能，s代表身體結(jié)構(gòu)（body structures），d代表活動和參與（activities and participation），e代表環(huán)境（environmental factors）。2007年10月，WHO正式發(fā)布ICF的兒童和青少年版(ICF chirdren and youth version, ICF-CY),其在ICF的基礎(chǔ)上刪減了不適用于兒童的眾多項目，增加了219個描述兒童特有功能及環(huán)境相關(guān)的類目。增加類目的制定過程中運用了兒童發(fā)展和教育相關(guān)的理論與方法，如皮亞杰的兒童發(fā)展理論、米勒的發(fā)展心理學(xué)理論、維果斯基的思維與語言理論、早期干預(yù)理論、環(huán)境理論、人類生態(tài)學(xué)發(fā)展理論等，使ICF-CY更具針對性和指導(dǎo)性，并為兒童健康的評估和干預(yù)提供了方法和工具。2010年10月，WHO又將ICF-CY中增加的類目更新到ICF中，實現(xiàn)了ICF與ICF-CY的合并。
圖1 ICF“生物-心理-社會”健康理念
2、ICF中與兒童語言相關(guān)的內(nèi)容
ICF包含6000多個類目，內(nèi)容全面，在臨床實踐中康復(fù)師或研究者只需要關(guān)注與兒童核心障礙相關(guān)的一部分條目。Simeonsson探討了與溝通障礙相關(guān)的核心集，總結(jié)出56條與溝通障礙相關(guān)的條目，其中身體功能領(lǐng)域23條，身體結(jié)構(gòu)領(lǐng)域7條，活動與參與領(lǐng)域11條，環(huán)境因素14條。Washington開發(fā)了與特定性語言障礙兒童相關(guān)的核心集，共47個條目，包括身體功能8條，身體結(jié)構(gòu)2條，活動與參與23條，環(huán)境因素14條。Westby對無聽力和腦損傷的語言障礙相關(guān)的身體功能和活動與參與領(lǐng)域的條目進行了篩選，認為身體功能領(lǐng)域必須考慮b167語言精神功能，活動與參與領(lǐng)域則有13個條目需要關(guān)注。Wallace等基于ICF-CY，針對如何評估失語癥的治療效果問題，運用德爾菲法對失語癥治療師及相關(guān)管理人員進行專家咨詢，較終形成51條指標，鏈接到ICF身體功能的7個條目，活動與參與中的8個條目和環(huán)境因素的9個條目，形成失語癥核心分類集。Mccormack等總結(jié)了與失語癥、特定性語言障礙、自閉癥、感音性神經(jīng)性耳聾等15種不同類型兒童的溝通和吞咽相關(guān)的身體功能和結(jié)構(gòu)，為語言障礙相關(guān)核心集的開發(fā)提供了補充。
3、基于ICF的兒童語言障礙康復(fù)訓(xùn)練體系的構(gòu)建
美國言語語言聽力協(xié)會（ American speech -language-hearing association，ASHA）在言語語言治療實踐范圍和言語語言治療專業(yè)的首選實踐模式中將ICF作為語言康復(fù)實踐的基本框架。根據(jù)ICF“生物-心理-社會”新健康理念，臨床工作者需要全面評價個人健康狀況，注重兒童身體結(jié)構(gòu)的發(fā)育特征，強調(diào)與健康狀況相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)與功能、活動和參與，關(guān)注個體因素與環(huán)境因素對其的影響。針對兒童存在的主要問題，系統(tǒng)、全面地對兒童的語言障礙進行干預(yù)。
3.1 基于ICF的兒童語言障礙評估
根據(jù)ICF框架，在語言評估時需要針對身體結(jié)構(gòu)、功能、活動、參與以及環(huán)境和個人因素6個方面進行評估。
在身體結(jié)構(gòu)方面，與口語理解相關(guān)的結(jié)構(gòu)包括外耳、中耳、內(nèi)耳、聽神經(jīng)、聽理解中樞等；與口語表達相關(guān)的結(jié)構(gòu)包括語言表達中樞、呼吸系統(tǒng)、發(fā)聲系統(tǒng)、構(gòu)音系統(tǒng)等。在目前的臨床檢查中，主要檢查手段包括測量頭顱頭圍，使用電耳鏡檢查外耳道和鼓膜是否正常，借助影像學(xué)技術(shù)如顱腦計算機斷層成像（computed tomography, CT）、計算機體層血管成像（ CT angiography,CTA）等；顱腦磁共振成像技術(shù)，如磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging,FMRI）等；單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（ single-photon emission computed tomography,SPECT）；正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography,PET）等檢查與語言相關(guān)的身體結(jié)構(gòu)是否正常。
在身體功能方面，除語言精神功能外，還應(yīng)綜合考察兒童的聽功能、視功能、言語功能以及認知功能。目前可采用電生理學(xué)檢查評估兒童的身體功能，如腦電圖（electroencephalogram,EEG）、事件相關(guān)電位（event related potential,ERP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential,VEP）等。此外，也有相關(guān)學(xué)者采用行為測試或行為問卷調(diào)查的方式考察兒童與語言相關(guān)的身體功能，如小兒行為測聽（pediatric behavioral audiometry）、小齡兒童聽覺發(fā)展問卷（littlEARS auditory questionnaire,LEAQ）評估兒童的聽功能，LEA-SCREENER圖形視力表測試評估兒童的視功能，中國-韋氏幼兒智力量表（Chinese wechsler young children scale of intelligence,CWYCSI）評估兒童的認知功能，兒童語言發(fā)展快速篩查表評估兒童的語言精神功能，較長聲時測量、黃昭鳴-韓知娟詞表評估兒童的言語功能等。
在活動與參與方面，目前大多數(shù)評估工具側(cè)重于對兒童的語言活動進行評估，如語言發(fā)育遲緩評價法（sign-significate relations,S-S）、語言行為里程碑評估及安置程序（verbal behavior milestones assessment and placement program,VB-MAPP）、普通話兒童語言能力臨床分級評估表（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF）、學(xué)前兒童語言發(fā)展量表-第5版（preschool language scale-fifth edition PLS-5）、學(xué)前兒童語言障礙評量表（the preschool children language barrier rating scale）、皮博迪圖片詞匯測驗（Peabody picture vocabulary test，PPVT）、“夢想”普通話標準化評估工具（diagnostic receptive and expressive assessment of mandarin,DREAM）等。用于評估兒童語言參與情況的工具主要有兒童溝通情況檢核表-2（children’s communication checklist-2,CCC-2）、聚焦0～6歲兒童溝通結(jié)果量表（focus on the outcomes of communication under six,Focus）、中文早期語言與溝通發(fā)展量表—普通話版（ Chines e communicative development inventory mandarin version,CCDI）、基于ICF-CY的特殊兒童溝通參與評估量表（communication participation assessment scale based on ICF-CY,CPAS）等，但CCC-2和FOCUS尚未漢化。
在背景性因素方面，目前針對語言障礙兒童背景性因素的評估和調(diào)查較少，也沒有相應(yīng)的評估或調(diào)查工具。但ICF搭建的“生物-心理-社會”理論模型明確指出某人的功能和殘疾被認為是健康狀況與背景性因素之間動態(tài)交互作用的結(jié)果。對個體而言，它對作為社會成員的個體活動和參與以及身體功能與結(jié)構(gòu)均會產(chǎn)生積極或消極的影響。在環(huán)境因素中，需要考察兒童所處家庭的教養(yǎng)方式、溝通對象與兒童的語言交流情況、親子閱讀、游戲互動的情況等。在個人因素方面，需要關(guān)注兒童的年齡、性別、性格特點、興趣愛好等。
3.2 基于ICF的兒童語言障礙干預(yù)
為能有針對性地對兒童語言障礙進行康復(fù)，需根據(jù)兒童當(dāng)前存在的主要問題實施有針對性地干預(yù)?；贗CF對健康消極狀況的劃分，可將兒童分為以下五類。第一類是身體結(jié)構(gòu)損傷兒童，該類兒童主要由于身體結(jié)構(gòu)的因素影響了語言發(fā)展，對于這類兒童首先要通過醫(yī)療手段解決兒童的結(jié)構(gòu)異常，如唇腭裂患兒通過手術(shù)進行結(jié)構(gòu)修復(fù)、重度聽力障礙者通過人工耳蝸植入術(shù)進行聽力重建、輕中度聽力障礙者借助助聽器進行聽力補償；第二類是身體功能損傷兒童，主要由于身體功能在聽、視、認知、語言精神功能等方面的不足影響兒童語言發(fā)展，如結(jié)合醫(yī)療手段，重點加強兒童視聽感知、認知策略等訓(xùn)練，提升現(xiàn)有的記憶容量和轉(zhuǎn)換能力，提升抗干擾能力；第三類是活動受限兒童，該類兒童主要的障礙是尚未習(xí)得相應(yīng)的語言能力，應(yīng)以語言要素為訓(xùn)練重點；第四類參與局限兒童存在的主要問題是無法將已有的語言能力轉(zhuǎn)化為應(yīng)有的語言表現(xiàn)，應(yīng)主要以語言運用為訓(xùn)練重點；第五類背景性因素不良兒童的語言障礙訓(xùn)練策略為：在個人因素方面，豐富兒童的興趣愛好。在環(huán)境因素方面，通過提升家長對語言環(huán)境和教養(yǎng)方式的認識，指導(dǎo)家庭改善語言環(huán)境，提供豐富的語言交流機會。以上5類兒童雖然有各自的特點，但在訓(xùn)練策略上均以ICF為指導(dǎo)框架制訂訓(xùn)練目標，以兒童為中心實施訓(xùn)練過程，以功能為導(dǎo)向考察訓(xùn)練策略的有效性。具體實施策略如圖2所示。
圖2 ICF框架下功能導(dǎo)向的語言干預(yù)策略個案示意圖
4、展望
ICF的推出具有里程碑意義，它展示了全面了解健康的新理念，我們有理由相信ICF在語言功能評估領(lǐng)域?qū)l(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。十多年來，研究者已經(jīng)更多地關(guān)注如何利用ICF指導(dǎo)兒童語言障礙的康復(fù)實踐，但目前的研究多關(guān)注某一方面的內(nèi)容，尚未全面考察兒童語言的整體健康狀況，需搭建整體的康復(fù)體系。此外，現(xiàn)有的研究多集中在理論層面，依舊需要大量的研究切實地將ICF應(yīng)用到臨床實踐中。筆者建議在未來的研究中：①繼續(xù)研究與兒童語言障礙相關(guān)的ICF核心分類集，并在臨床實踐中驗證其可行性；②開發(fā)相應(yīng)的評估或調(diào)查工具，重視對語言障礙兒童環(huán)境因素的評估和調(diào)查，并用于指導(dǎo)康復(fù)實踐；③在臨床上，對本研究提出的語言康復(fù)體系進行進一步的驗證和修改。
2019年（第17卷）第6期
中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志
